Zorgfraude: al ziende blind

Afbeelding via Pixabay

Inleiding

‘Het is altijd lente in de ogen van de tandartsassistente,’ zong Peter de Koning in 1996, maar in de ogen van Lennie V. was geen spoortje lente te bekennen. In haar ogen stonden eurotekens toen ze ontdekte dat ze rekeningen voor niet-verrichte behandelingen op haar naam kon zetten en kon declareren bij de zorgverzekering. Ze declareerde ongeveer 2000 euro per week bij zorgverzekeraar VGZ, die het pas na acht jaar merkwaardig vond dat er zoveel werd gedeclareerd vanuit de tandartspraktijk in Stramproy waar Lennie als tandartsassistente werkte. Lennie V. werd veroordeeld tot drie jaar cel ((Rb. Roermond 13 december 2011, ECLI:NL:RBROE:2011:BU8145.)) en VGZ nam maatregelen om dit soort taferelen in de toekomst te voorkomen. Maar daarmee is allerminst een einde gekomen aan het fenomeen zorgfraude. Twee jaar na de veroordeling van Lennie V. blijkt zorgfraude nog altijd kinderlijk eenvoudig. ((P. Boon & J.W. Navis, ‘Zorgfraude blijkt kinderlijk simpel’, De Telegraaf 20 december 2013.))

De Nederlandse Zorgautoriteit deed een studie naar fraude bij o.a. huisartsen, tandartsen en apothekers. Uit haar Rapport Onderzoek Zorgfraude blijkt dat er talloze zaken zijn die niet kloppen, waarvan het plaatsen van een spiraaltje bij een man of een tandarts die een patiënt meer dan twintig wortelkanaalbehandelingen op één dag geeft misschien nog wel de opvallendste zijn. Volgens de woordvoerster van de NZa moeten de verzekeraars de controle op fraude steviger aanpakken en Sp’er Leijten vindt dat de zorgverzekeraars door hun lakse houding fraude uitlokken.

Van fraude in de zorg wordt gesproken indien er sprake is van opzettelijk gepleegde onrechtmatige feiten, die ten laste komen van voor de zorg bestemde middelen. Bij fraude moet voldaan zijn aan de volgende elementen:
(financieel) verkregen voordeel;
overtreden van declaratieregels;
opzettelijk en misleidend handelen. ((Nederlandse Zorgautoriteit, ‘Rapport Onderzoek Zorgfraude’, december 2013, p. 9.))

Fraude wordt echter al snel als verzamelnaam gebruikt voor verschillende verschijnselen zoals foutieve declaraties, ongepast gebruik of praktijkvariatie. Het betreft hier in de meeste gevallen helemaal geen fraude aangezien bij fraude opzet bewezen dient te worden. ((Nederlandse Zorgautoriteit, ‘Rapport Onderzoek Zorgfraude’, december 2013, p. 20-21)). Maar waarom is juist de zorg zo fraudegevoelig?

Biologische theorie

Zijn alle zorgfraudeurs geboren misdadigers? Hebben zij brede kaken en diepliggende ogen, afwijkende oren en een haviksneus? Dit zijn kenmerken waaraan criminelen volgens Lombroso herkenbaar zouden zijn. Hij stelde dat criminaliteit iets primitiefs was, dat vanzelf zou verdwijnen als de evolutie haar gang kon gaan. Latere onderzoeken weerlegden zijn verbindingen met de evolutietheorie en hij heeft zijn theorie enkele malen bijgesteld: criminaliteit is het resultaat van individuele (biologische) en sociale factoren.

De gedachte dat misdadigers te herkennen zijn aan uiterlijke kenmerken, is diepgeworteld. Zelfs de wetgever impliceerde in 2012 nog dat een koper met snode plannen te herkennen zou zijn aan o.a. ras, geloof, sociale status of gebrekkige beheersing van het Nederlands. ((HR (A-G), 05-10-2012, nr 11/01555.)) Het concept van de geboren misdadiger kan niet geheel verworpen worden, al moet het wel worden geherdefinieerd. In de hedendaagse evolutiebenadering is de crimineel geen achtergebleven primitieveling, maar iemand die perfect verklaarbaar en biologisch logisch gedrag vertoont. ((K. Thienpont, ‘Over daders. Een basisstudie in de biosociale criminologie’, Gent: Adademia Press 2006, p. 184.))

Zijn er overeenkomsten tussen de biologische kenmerken en sociale omgeving van artsen, apothekers en patiënten? Hoe mooi het ook zou passen bij zorgfraude, die kans is klein. Wat ze echter wel met elkaar gemeen hebben, is gelegenheid.

Gelegenheidstheorie

Het is veel aannemelijker dat het de omstandigheden zijn die aanzetten tot zorgfraude. Wie per ongeluk dezelfde declaratie twee keer opstuurt naar zijn zorgverzekering en deze beide keren zonder problemen volledig vergoed krijgt, is al snel geneigd dat bij een volgende declaratie opzettelijk nog eens te proberen. De kern van de gelegenheidstheorie is dat de omvang van criminaliteit wordt bepaald door drie factoren: aantallen potentiële daders, aantallen aantrekkelijke doelwitten en de mate van toezicht op en de bescherming van deze doelwitten.

Een bestuurder van een thuiszorginstelling die 1,5 miljoen NLG witwast ((Hof Arnhem-Leeuwarden 4 juni 2013, ECLI:NL:GHARL:2013:CA1943.)) heeft meer kans om tegen de lamp te lopen dan honderden patiënten die ‘per ongeluk’ dezelfde declaratie meerdere malen naar hun verzekeringsmaatschappij sturen. Deze maatschappijen met hun miljarden winst zijn een aantrekkelijk doelwit. Een onterechte declaratie van vijftig euro valt daar niet snel op en uit het Rapport Onderzoek Zorgfraude blijkt dat de kans groot is dat die vijftig euro nooit zal opvallen, door het gebrek aan goede controles door de zorgverzekeraars. Bovendien is het een vergrijp dat eenvoudig uit te proberen is. Het is voor de zorgverzekeraar vrijwel onmogelijk te bewijzen dat de dubbele declaratie opzettelijk is ingediend. Fouten maken is menselijk, uiteindelijk.

Differentiële associatietheorie

De differentiële associatietheorie is een dynamische theorie die veronderstelt dat de kans van een persoon om een delict te plegen gedurende de levensloop verandert onder invloed van dynamische factoren. Deze theorie gaat ervan uit dat delinquent gedrag, net als elke andere vorm van gedrag, geleerd moet worden. ((S. van de Weijer, C. Bijleveld & A. Blokland, ‘De overdracht van gewelddadige delinquentie tussen drie generaties mannen’, Tijdschrift voor Criminologie 2011 (53) 3, p. 246.)) Dit aanleren gebeurt in contact met betekenisvolle anderen (ouders, vrienden), die positief of afwijzend reageren op crimineel gedrag.

Door de vrije markt is ‘de zorg’ terecht gekomen in de zakensector. Sutherland constateerde dat de meeste wetsovertreders in deze sector opgegroeid zijn in normale gezinnen, in het algemeen een ongestoorde jeugd hebben gehad en verre van arm zijn. ((E.H. Sutherland, ‘White-collar criminality’, American Sociological Review 1940, Vol. 5, No. 1, p. 1-12.)) Armoede, gebroken gezinnen en gestoorde persoonlijkheden zijn in de zorgfraude dan ook geen aannemelijke oorzaken van criminaliteit. De fraude is, met andere woorden, geen aangeleerd crimineel gedrag.

Controletheorie

De meeste criminologische theorieën zoeken naar de oorzaken van delinquent of deviant gedrag. Het uitgangspunt van de controletheorieën is echter dat crimineel gedrag normaal is en dat je het kunt verwachten, tenzij er bepaalde controlemechanismen actief zijn. De focus ligt op de factoren die ertoe leiden dat mensen zich wel aan de maatschappelijke normen en regels houden.
Delinquentie kan, zo betoogt Hirschi in Causes of Delinquency (1969), dan ook verklaard worden door de afwezigheid van sociale banden. Zijn sociale-controletheorie (bindingstheorie) is één van de bekendste theorieën ter verklaring van criminaliteit, delinquentie en antisociaal gedrag en houdt in dat de binding met de samenleving iemand er gewoonlijk van weerhoudt de wet te overtreden. Hoe sterker deze binding is, hoe minder snel iemand geneigd is de wet te overtreden.

Dat deze theorie niet van toepassing is op het probleem van de zorgfraude, is eenvoudig te verklaren. Terwijl vrijwel iedereen de gevolgen van de financiële crisis voelt in zijn portemonnee, de premies voor de zorgverzekering en het eigen risico hoger worden, maar er minder zorg vergoed wordt, maken de zorgverzekeraars miljarden winst, keren hoge bonussen uit aan bestuurders en steken ook nog eens miljarden in reclamecampagnes om consumenten ervan te overtuigen dat hun maatschappij de beste keuze is.
Deze tegenstelling maakt dat men zich niet snel verbonden voelt met een zorgverzekeraar of de verzekeringsmaatschappij ziet als ‘slachtoffer’ van de fraude. Een tandarts die zijn facturen ‘knipt’, ((Nederlandse Zorgautoriteit, ‘Rapport Onderzoek Zorgfraude’, december 2013, p. 91.)) voelt zich waarschijnlijk meer verbonden met zijn patiënt die misschien krap bij kas zit en door deze handeling een groter gedeelte van de behandeling vergoed krijgt, dan met de verzekeraar die zo’n klein bedrag op al die miljarden winst ‘best kan missen’. Bij deze insteek van zorgfraude zou je misschien zelfs kunnen stellen dat het juist de binding met de maatschappij is die de deviante gedraging in de hand werkt.

Een stap in de goede richting

Het onderzoek dat de NZa uitvoerde, hadden de zorgverzekeraars ook makkelijk zelf uit kunnen voeren. Er is onder andere gekeken naar het aantal kwartalen dat per jaar werd gedeclareerd (meer dan vier?) en het aantal consulten van een patiënt op één dag. Uit haar analyse blijkt dat veel verzekeraars hun controles kunnen verbeteren. Ze werden beoordeeld op onder andere materiële controle, gepast gebruik en misbruik/oneigenlijk gebruik. Uit deze beoordeling is gebleken dat slechts drie van de elf verzekeraars op alle drie deze onderdelen een voldoende scoren. In een aantal gevallen hebben verzekeraars basale controles niet op orde. ((Nederlandse Zorgautoriteit, ‘Rapport Onderzoek Zorgfraude’, december 2013, p. 9.))
Controle op frauderende zorgverleners hoeft ook niet ingewikkeld te zijn. Vaak wordt er namelijk onderscheid gemaakt tussen zorg die valt onder de basisverzekering en zorg die hier niet onder valt. Dit onderscheid lijkt ook gevolgen te hebben voor de mate waarin de consument zijn rekening kan controleren. ((Nederlandse Zorgautoriteit, ‘Rapport Onderzoek Zorgfraude’, december 2013, p. 91.)) Voor zorg die niet onder de basisverzekering valt heeft de patiënt een direct financieel belang om te controleren of die factuur wel klopt. Dit beperkt het risico op fraude. ((Nederlandse Zorgautoriteit, ‘Rapport Onderzoek Zorgfraude’, december 2013, p. 88.)) Geeft de zorgverzekeraar de cliënt regelmatig inzage in de gemaakte zorgkosten, dan kan deze gemakkelijk controleren of de behandelingen ook inderdaad hebben plaatsgevonden.
De fraude compleet uitroeien zal met het op orde stellen van de controles niet lukken, maar er kan wel degelijk een groot gat in worden geslagen.

Conclusie

Of het nu gaat om echte zorgfraude waarin ook opzet een rol speelt of om het per ongeluk meerdere keren indienen van dezelfde declaratie, de kans dat deze vorm van fraude wordt opgemerkt is klein, zo bijkt uit het Rapport Onderzoek Zorgfraude van de NZa. Uit dit onderzoek is gebleken dat de controles die verzekeraars gebruiken bij lange na niet voldoende zijn.
Zorgfraudeurs zijn terug te vinden in alle lagen van de zorg; van de cliënt/patiënt tot de medisch specialist en het bestuur van zorginstellingen. De variatie in deze groep is te groot om te kunnen stellen dat hier sprake is van ‘geboren misdadigers’.
Aangeleerd gedrag is het frauderen met zorgfacturen evenmin. De meeste wetsovertreders in de zorgsector zijn opgegroeid in normale gezinnen, hebben in het algemeen een ongestoorde jeugd gehad en zijn verre van arm; het tegenovergestelde van dé ingrediënten voor differentiële associatie.
Van de bindingstheorie van Hirschi, die inhoudt dat een sterkere maatschappelijke binding iemand ervan weerhoudt crimineel gedrag te vertonen, is eerder het tegenovergestelde waar: een sterkere maatschappelijke binding zorgt voor een gevoel van wij (patiënt, zorgverlener) tegen zij (zorgverzekeraar).
De meest logische verklaring voor de fraudegevoeligheid van de zorg lijkt dan ook met name de houding van de verzekeringsmaatschappijen zelf. Zij hebben hun controles niet op orde en creëeren zo de gelegenheid tot fraude. Verleidelijke en gemakkelijke gelegenheden om criminaliteit te plegen zetten mensen aan om dit ook te doen. Zorgfraude is hiervan een prachtig voorbeeld. Het is aan de zorgverzekeraars om deze gelegenheden weg te nemen.
Met verscherpte controles door de zorgverzekeraars zal zorgfraude ongetwijfeld niet volledig verdwijnen. Maar de kans dat een tandartsassistente uit een klein Limburgs plaatsje ongestoord acht jaar lang tonnen kan declareren voordat de zorgverzekeraar het ‘merkwaardig’ vindt, is dan in ieder geval een stuk kleiner.

Skills

,

Posted on

04/01/2014